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Dr. Andrés Almendral Neurocirujano: “La confianza es clave para el éxito”. (Parte 2)

Entrevista para SELECTA MAGAZINE, Panamá ( 2da Parte)


Mala comunicación con el paciente, sin explicar los pro y contras del procedimiento, ya que el paciente debe saber que la enfermedad degenerativa es un proceso evolutivo y que ningún procedimiento quirúrgico la detendrá, solo la buena higiene de la columna puede cambiar o disminuir este proceso. Además, conocer e informar las conmorbilidiades del paciente y las posibles complicaciones pre y postoperatorias, por lo que es imprescindible una evaluación preparatoria adecuada para disminuir este riesgo.


No evaluar el paciente minuciosamente, confundiendo problemas de la columna con otras patologías como problemas de cadera o de hombro, o viceversa. Siempre debemos tener un diagnóstico diferencial lo cual significa descartar todas las posibilidades diagnósticas como por ejemplo problemas musculares, reumatológicos, etc. Y debemos utilizar otros métodos para esclarecerlas como bloqueos, estudios neurofisiológicos, etc y no basarnos solo en las imágenes (GRASO ERROR).


Querer hacer más puede hacer más daño. Muchas veces nos encontramos con la situación de que el paciente tiene imágenes con una enfermedad degenerativa avanzada y querer resolver todo o operar por si acaso, puede ser un error. Debe centrarse en la condición que trajo el paciente ha ser evaluado por lo que el examen minucioso es imprescindible para dar el manejo a la región afectada clínicamente. Es aquí donde pongo en práctica mí premisa: no debemos operar imágenes sino paciente.


Querer resolver todo con cirugía, esta ampliamente reconocido que el manejo inicial en la mayoría de los casos es el manejo conservador. Sino funciona, intentar si es feasible manejo menos invasivos.


Por otro lado, cuando el paciente tenga una condición de compresión de estructuras neurológicas severas y esté relacionado con la clínica del paciente, puede afectar su calidad de vida o inclusive su vida. La cirugía puede tener un papel o rol imprescindible, el no informar de esta condición al paciente puede conllevar riesgo de complicaciones por no ofrecer el manejo. Muchas veces el paciente viene con mala información y no quiere operarse porque piensa que quedará inválida/o, debido a la constante actualización y el manejo constante de estas patologías.


Esta situación en estos tiempos, lo hacen menos probable y con menos riesgos.

SM/ Háblenos de los términos infiltrar o realizar bloqueos.


AA/ Cuándo el paciente solo tenga dolor y no mejora con manejo conservador, está en el neurocirujano entrenado y con experiencia, aparte de mejorar el dolor, localizar anatómicamente el área afectada realizando infiltraciones precisas en el área de la sintomatología y que no haya claramente un área causal del dolor.

Por lo general, se usa anestésicos de corta (30min) y larga duración (4 horas) y corticoides (de acción más prolongada usualmente 14 días). Entre los bloqueos más comunes tenemos:


•Bloqueo epidural: no aporta diagnóstico, solo alivia los síntomas que muchas veces son autolimitado a la duración de los efectos de la medicación. Se puede emplear en la región cervical, lumbar y caudal.


•Bloqueo facetario: Infiltra con ayuda de fluoroscopia (más sensible) o ultrasonido el área donde anatómicamente emerge el nervio (ramo medial) que llevará la información al cerebro de inflamación de la facetas.


•Bloqueo sacroiliaco: también con ayuda fluroscópica se localiza la articulación sacroilíaca y se infiltra una pequeña cantidad de anestesíco y corticoides.

En estas últimas 2 puede originarse la mayoría de los dolores mecánicos o axiales de la columna, si mejora el dolor en un 50 % en las primeras horas del bloqueo se dice que fue positivo, de no mejorar significa que el dolor viene de otra área y hay que reevaluar.

Contraindicado cuando tiene déficit neurológico (debilidad, inestabilidad en la marcha, alteraciones urinarias o para defecar).


SM/ ¿Cuándo recomienda usted realizar una cirugía y cuáles son las más comunes o las que generalmente se realizan?


AA/ Las cirugías se deben realizar cuando el manejo conservador halla fallado y/o el paciente tenga déficit motor o debilidad, alteraciones en la marcha, trastornos urinarios o para defecar, anestesia en la región de sus partes íntimas o dolor intratable.

Disectomía: Es la cirugía que extrae el disco con el fin de descomprimir las raíces nerviosas o la medula espinal.


Usualmente empleada para disco herniado. Es la cirugía más común y con mejores resultados. Sólo se debe realizar cuando el paciente tenga dolor en la pierna y/o brazo y que se haya intentado todos los mecanismos conservadores sin respuestas o si el paciente debuta con un déficit neurológico Laminectomía: Se reserva para compresiones en el canal especialmente por ligamento amarillo. Usualmente el paciente tiene estenosis del canal espinal y esta comprimen una o varias raíces.


Por lo general no se instrumenta. Como síntoma cardinal el paciente camina una distancia corta y comienza tener calambres en las pies y debilidad.


Laminotomia más foraminotomias: Es una de las cirugías básicas que se deben intentar para descomprimir raíces nerviosas y darle espacio al nervio. Por lo general se emplean en pacientes con estenosis foraminal por artrosis facetaria o compresión por ligamento amarillo. Solo se quita el área de la lámina donde esté la compresión. Debería ser la cirugía más empleada para resolver cualquier tipo de compresión radicular. Usualmente no requiere instrumentación.


Instrumentación espinal: Colocar tornillos, ganchos y barras para dar estabilidad a la columna. Usualmente sólo se debe emplear si hay inestabilidad de la columna que se define como pérdida de la capacidad para mantener cargas fisiológicas o normales causando dolor o déficit neurológico. Hay 2 tipos de inestabilidad, la primera es causada principalmente por enfermedad degenerativa o congénita y comprobada por la clínica de dolor axial o mecánico principalmente y corroborada por imágenes y estudios dinámicos. La segunda es causada por el cirujano cuando en algunas ocasiones se trata de descomprimir la estructura neurológica pero para este fin debe inestabilizar la columna por ejemplo cuando hay una gran artrosis de al facetas y debes quitarla o cuando hay una cirugía de disco herniado recurrente.


En la actualidad se intenta no instrumentar porque conlleva cambios biomecánicos importantes que pueden acelerar el proceso degenerativo de los discos superior o inferior, requiriendo otro procedimiento posteriormente. Por esta razón, instrumentar en un paciente joven puede acarrear problemas en un futuro, por lo que su uso debe ser muy preciso en este grupo etario.


SM/ ¿Qué papel juegan los avances tecnológicos, cómo ayudan al diagnóstico más preciso o inclusive al desarrollo o realización de una cirugía exitosa?


AA/ Los avances tecnológicos permiten tener diagnósticos más precisos por ejemplo en esclarecer el manejo de ciertas patologías de columna como la diferenciación de procesos tumorales, infecciosos, etc. Además el uso de equipos como la monitorización intraoperatoria, microscopio, endoscopios pueden hacer cirugías más seguras.

SM/ Tumores en la columna espinal ¿cuáles son los síntomas más frecuentes y cuándo debemos acudir a recibir atención médica?


AA/ Los síntomas de tumores de columna espinal más comunes es el dolor usualmente nocturno y que empeoran con el tiempo y no se alivian con el reposo o cambios de posición.

Se debe recibir atención médica inmediatamente para esclarecer si es tumor primario o metastásico.


SM/ Tumores cerebrales, ¿qué nos puede decir al respecto y tomando como base su destacada experiencia?


AA/ Los tumores cerebrales son unas de las enfermedades más temidas, porque usualmente provocan déficit neurológicos, cambios conductuales entre otros. Su diagnóstico y manejo debe darse de la manera más rápida y oportuna para dar el manejo más adecuado. Por lo general, se busca tener un diagnóstico mediante una muestra del tejido tumoral y enviada a patología para determinar el tipo de lesión.


SM/ ¿Qué tan grave puede ser un diagnóstico de tumor cerebral? Explique.


AA/ La gravedad de un tumor cerebral y su pronóstico dependerá en primera instancia, al tipo de lesión que puede ser benigna o maligna, también si es de origen primario (cerebro) o secundario (metástasis) y dónde se encuentran ubicada la lesión. En esta última, de acuerdo a la región afectada, puede estar presente en un área muy sensible del cerebro la cual puede causar deterioro neurológico, por lo que el conocimiento anatómico de funcionalidad de esta región debe conocerse para evitar complicaciones.

Hay métodos para conocer estas funciones y diagramarlas como en el uso de en una resonancia funcional y usar un sistema de navegación para la resección segura de la lesión.


SM/ ¿ Cuál ha sido su experiencia como especialista de base de cráneo y endoscopía cerebral?


AA/ Son cirugías complejas que involucran lesiones del cráneo, lo más imprescindible es conocer la anatomía y el comportamiento de la lesión. Para realizar este tipo de cirugías es necesario tener un entrenamiento especializado para tal fin, esto conllevará a realizar cirugías seguras con la mayor resección posible. En la actualidad he realizado cirugías complejas de base de cráneo con excelente resultados, pero puede existir complicaciones que se manejan de forma oportuna para que el paciente se reintegre a su vida cotidiana. En la actualidad estoy realizando cirugías endoscópicas de la base de cráneo donde con abordajes mínimamente invasivos podremos realizar resecciones de estas lesiones como tumores de hipófisis con menos riesgos y mayor resección para el paciente.


SM/ ¿Cuáles son las nuevas tecnologías que le apoyan en la delicada labor del manejo de dolencias o enfermedades de base de cráneo o cerebrales?


AA/ Son muchas las tecnologías que son usadas pero la más empleada para esta delicada función es el uso de equipos con una mejor definición como uso de 4K o alta definición. Esto permitirá visualizar estructuras vasculares y neurológicas evitando complicaciones.

La actualización continua y conocimiento de nuevos avances en esta materia hacen que pueda ofertar el manejo más adecuado, lo más importante no es solo tratar de llegar a resecar por completo la lesión sino evitar las complicaciones. De esta manera el paciente puede tener una calidad de vida aceptable.


Para tumores residuales que estén adheridos a estructuras neurovasculares se cuenta en Panamá el uso de Radiocirugía y otras modalidades terapéuticas que hacen que la lesiones tumorales puedan ser curadas.


SM/ Háblenos de las enfermedades vasculares: Aneurismas, malformaciones arteriovenosas y cavernosas, ¿son éstas las más comunes entre los panameños?


AA/ Sí. Es muy común encontrar lesiones vasculares, entre la más comunes están los aneurismas que ocurren especialmente en la edad adulta productiva. El diagnóstico clínico se presenta como la cefalea más intensa de su vida, también pueden debutar con convulsiones y o deterioro neurológico, las malformaciones arteriovenosas son más comunes en los jóvenes y debuta con cuadro convulsivo o sangrados.


SM/ ¿Qué métodos o avances se utilizan para tratar las enfermedades vasculares?


AA/ Lo esencial de tratar las lesiones vasculares es la clínica del paciente. De sospecharla, los métodos diagnósticos serán el uso de cat cerebral simple, la angiografía cerebral, angiocat cerebral y la resonancia cerebral. Después de evaluar el cuadro clínico del paciente y según la historia natural de la misma o cómo se comporta la lesión y el lugar donde está ubicado, el manejo podrá ser por vía endovascular o cirugía. El objetivo es evitar que ocurra un sangrado o compresión neurológica que pueda poner en riesgo la vida del paciente. Por lo tanto, el manejo de estos paciente es una urgencia neuroquirúgica y debe evaluarse con prontitud.


SM/ Sus pacientes cuentan con su expertiz, su honestidad y confianza para hacer frente a todo este proceso, ¿cómo trabaja usted la parte emocional de los mismos?


AA/ El manejo de lesiones neuroquirúrgicas es imprescindible contar con los conocimientos adecuados y estar actualizados, porque tanto el cerebro, nervios, médula espinal, columna espinal son estructuras sensibles que al no manejarlos adecuadamente puede conllevar a un daño irreparable porque el sistema nervioso no se regenera, conllevando a cambios en el estilo de vida, por lo tanto tener una comunicación directa con el paciente, apoyándolos en cualquier momento antes y después de algún procedimiento, siempre dando una mano amiga. Esta es la mejor arma para tener la confianza que es un factor clave para que cualquier procedimiento sea exitoso.


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